様式第12号(第2条関係)
正	　	副	
開発行為協議申請書
　都市計画法第34条の2第1項の規定により、開発行為の協議を申請します。
年　　月　　日　
(あて先)
　高島市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　	
開発行為の概要	1　開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	　	
	3　予定建築物の用途	　	
	4　工事施行者の住所・氏名・電話	　	
	5　設計者の住所・氏名・電話	　	
	6　工事着手予定年月日	年　　　月　　　日	
	7　工事完了予定年月日	年　　　月　　　日	
	8　開発の目的	　イ　自己居住用　　　ロ　非自己居住用
　ハ　自己業務用　　　ニ　非自己業務用	
	9　協議該当条項	　イ　第29条
　ロ　第34条第(　　)号
　ハ　第34条第14号　提案基準(　　　　)	
	10　事前審査申請日	年　　　月　　　日	
	11　事前審査結果通知書	年　　　月　　　日	
	12　その他必要な事項	　	
※　受付番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
※　協議成立に付した条件	　	
※　協議成立番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
(注)
　1　※印のある欄は、記載しないこと。
　2　「12　その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合にはその手続きの状況を記載すること。
　3　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。