様式第11号(第2条関係)

都市計画法第34条第13号の規定による届出書

　(あて先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高島市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　都市計画法第34条第13号の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
1　届出者の職業(法人の場合は業務内容)	　	
届出をする土地	2　所在および地番	　	
	3　地目および地積	地目	　	地積	m2	
		農地転用許可番号　　年　　月　　日　第　　号	
4　権利を有していた目的	　	
5　権利の種類および内容	所有権
所有権以外の権利(　　　　　　　　　)	
6　備考	　	
(注)
　1　「5　権利の種類および内容」の欄には、該当するものを○で囲み、所有権以外の権利の場合は(　)内に権利の内容を具体的に記入すること。
　2　1の権利を有していることを証する書類を添付すること。
　3　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。