様式第4号(第2条関係)

　　　　第　　　　　号

障害物の伐除許可証

(行為者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　上記の者が行う下記の障害物の伐除について、都市計画法第26条(第1項・第3項)の規定により許可します。

記

1　行為年月日　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで

2　行為の場所

3　所有者　　　住所
　　　　　　　　　 氏名

4　行為の目的

5　行為の内容

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　

高島市長　　　　　　　　　　印