様式第2号(第2条関係)

障害物の伐除許可申請書

年　　月　　日

(あて先)
　高島市長

申請人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　都市計画法第26条第1項の規定により下記のとおり障害物の伐除を行いたいので、許可願いたく申請します。

記

1　行為年月日

2　行為の場所

3　同場所の占有者　　住所
　　　　　　　　　　　 　　氏名
4　行為の目的

5　申請の理由

6　行為の内容

7　行為責任者の職・氏名