様式第6号(第6条関係)
利用者送迎記録簿月報

　　　　年　　　月分　　　　　　　　　　　　　指定事業所番号　　　　　　　　　　
日付	曜日	支給決定市町村別延べ利用者数	送迎の有無	
		　	　	　	　	　	　	　	計		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	人	人	人	人	人	人	人	人	送迎日数計	
									　	

　	　　　月送迎延べ利用人数	人	
	　　　累計延べ利用人数	人