様式第4号(第6条関係)

障害者通所サービス利用促進事業費補助金実績明細書

所要額計	　	請求事業所	指定事業所番号	251	　	
　			所在地(住所)	　	
			電話番号	　	
　		名称	　	
		事業所(施設)種類	　	定員	　	

1　送迎実績記入欄
月	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	計	
利用者数(全市町村計)①	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利用者数(高島市計)②	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

1週間あたりの平均利用者数	平均　　　　　人	

送迎サービス利用者延べ人数①	人	
高島市の利用者延べ人数②	人	
高島市の利用者延べ人数の割合③	％	

2　請求金額記入欄
対象経費	実支出額(円)	
人件費	　	
車両維持費	　	
車両賃借料	　	
燃料費	　	
通行料	　	
その他	　	
合計　　　　A	　	
基準額(送迎単価400円×①)B	　	
請求上限額(実施月数×250千円)C	　	

事業所請求額(A、B、Cのうち最も低い額)	円	所要額	円	
高島市利用者の割合③	％