様式第3号(第6条関係)

障害者通所サービス利用促進事業費実績書

事業所数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所要額総計　　　　　　　　　　円

事業所・施設名	事業の種類	送迎サービス実施時期	週あたり平均利用者数	週あたり平均送迎実施日数	期間中総利用者数①	高島市の利用者数②	高島市の利用者割合③	事業所請求総額④	所要額
④×③	
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年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
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年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
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年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
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年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
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年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円