様式第2号(第5条関係)

障害者通所サービス利用促進事業費補助金変更交付申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　高島市長

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付の決定のあった高島市障害者通所サービス利用促進事業費補助金について、下記のとおり補助金の変更交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　変更の理由

2　変更交付申請額
　　　(1)　既交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(2)　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(3)　差引変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

　関係書類
　　1　障害者通所サービス利用促進事業費補助金変更交付申請内訳
(別紙2―1)　　　　　　　　
　　2　利用者送迎記録実績確認票(別紙1―2)
　　3　対象経費積算内訳書(別紙1―3)

別紙2―1
障害者通所サービス利用促進事業費補助金変更交付申請内訳

　　　　　交付申請時事業所数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　既交付決定額　　　　　　　　　　　円
　　　　　変更交付申請事業所数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更交付申請額　　　　　　　　　　円

事業所・施設名	事業の種類	送迎サービス実施時期	週あたり平均利用者数	週あたり平均送迎予定日数	期間中総利用者数①	高島市の利用者数②	高島市の利用者割合
②／①	所要見込額	交付申請額	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円