様式第1号(第4条関係)

障害者通所サービス利用促進事業費補助金交付申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　高島市長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　年度において高島市障害者通所サービス利用促進事業費について、高島市障害者通所サービス利用促進事業費補助金　　　　　　　　円を交付されるよう、高島市補助金等交付規則第3条および高島市障害者通所サービス利用促進事業費補助金交付要綱第4条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

　関係書類
　　1　障害者通所サービス利用促進事業費補助金交付申請内訳
(別紙1―1)　　　　　　　　　
　　2　利用者送迎記録実績確認票(別紙1―2)
　　3　対象経費積算内訳書(別紙1―3)

別紙1―1
障害者通所サービス利用促進事業費補助金交付申請内訳

事業所数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付申請額計　　　　　　　　　　円

事業所・施設名	事業の種類	送迎サービス実施時期	週あたり平均利用者数	週あたり平均送迎予定日数	期間中総利用者数①	高島市の利用者数②	高島市の利用者割合
②／①	所要見込額	交付申請額	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	
　	　	年　　月
～
年　　月	平均　　人	週　　日	人	人	　	円	円	

別紙1―2
利用者送迎記録実績確認票(申請時)

　　　　年　　　月分　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　
日付	曜日	支給決定市町村別延べ利用者数	送迎の有無	
		　	　	　	　	　	　	　	計		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	人	人	人	人	人	人	人	人	送迎日数計	
									　	

　	月送迎延べ利用人数	人	
	週あたり平均	日	人	

別紙1―3

対象経費積算内訳書

事業所名　　　　　　　　　　　

対象経費	支出見込額	支出見込額の内訳
(説明)	
人件費	　	　	
車両維持費	　	　	
車両賃借料	　	　	
燃料費	　	　	
通行料	　	　	
委託料	　	　	
その他車両の維持管理に係る費用	　	　	
合計	円