様式第6号(第11条関係)
(表)
高島市景観配慮事項届出書
年　　月　　日

　　高島市長

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　

　高島市景観計画区域内における行為(変更)について、下記のとおり届出をします。
行為の場所	　	
建築物等の概要	行為の種類	□新築　　□増築　　□改築
□移転　　□修繕　　□模様替
□色彩の変更	
	用途または種別	　	
	高さ	m　　　cm(　　階建)	
景観の保全方針
(景観への配慮等)	　	

(裏)
近景・中景・遠景および主要な視点場から眺望できる景観資源への配慮事項
建築物	項目	内容	工夫や配慮した事項	
	高さ	周辺・前景・背景との関係	　	
	形態・意匠	周辺景観との調和	　	
		屋根、壁面、開口部等の意匠	　	
		屋上設備	　	
		屋上工作物	　	
	色彩	周辺景観との調和	　	
		屋根、壁面、開口部等の色彩	　	
		屋上工作物等の色彩	　	
	敷地内における位置	敷地内建築物等の配置	　	
		敷地境界線および道路境界からの後退距離	　	
	素材	周辺景観との調和、耐久性等	　	
	敷地の緑化措置	周辺景観との調和、緑化措置の方法等	　	
	樹木等の保全措置	既存樹木の保全方法、移植等	　	

工作物	項目	工夫や配慮した事項	
	高さ	　	
	形態・意匠	　	
	色彩	　	
	敷地内における位置	　	
	素材	　	
	敷地の緑化処理	　	
	樹木等の保全措置