様式第1号(第4条関係)
高島市景観形成協定(変更・廃止)認定申請書
年　　月　　日　　

　　高島市長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　

　高島市景観形成協定(変更・廃止)の認定を受けたいので、高島市景観の形成および景観計画に関する条例第11条第1項の規定により次のとおり申請します。
協定の名称	　	
協定の目的	　	
協定の区域	　	
代表者の氏名	　	協定を締結する者の人数	
		人	
協定の主な内容	　	
協定の有効期限	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日　　
(　　　　年間)　　	
※受付欄	※認定年月日	関係書類
1　協定の区域における土地または建築物の所有もしくは管理する者の3分の2以上の者の合意により締結されていることを証する書類
2　区域を示す図面
3　協定書の写し	
　	※
年　月　日		
	※認定番号		
	※
第　　　　号		
※欄は市役所記入欄のため、記入しないでください。