様式第7号(第4条関係)

養育医療給付却下決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった母子保健法第20条の規定による養育医療の給付については、下記の理由により給付しないことに決定したので、通知します。

記

(教示文)