様式第5号(第4条関係)

養育医療給付の承認通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

高島市長　　　　印　

　先に申請されました養育医療については、給付を承認しますのでお知らせします。
　なお、別添の養育医療券を交付しますので、受診の際に指定医療機関の窓口に提出してください。