様式第4号(第4条関係)
養育医療意見書	
ふりがな	　	男・女	 生年月日	年　月　日	
氏名	　				
居住地	〒	血液型	　	
出生時の体重	グラム　	(注)　2,001グラム以上の場合は、下記いずれかの症状を有していることが養育医療の給付条件です。	
症状の概要	　1　一般状態	(1)　運動不安・けいれん
(2)　運動異常	
	　2　体温	(1)　摂氏34度以下　最高(　　)度・最低(　　)度	
	　3	呼吸器

循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰返す
(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向　毎分(　　)回
(4)　毎分30以下　毎分(　　)回
(5)　出血傾向が強い	
	　4　消化器	(1)　生後24時間以上排便がない
(2)　生後48時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物・血性便がある　便の性状(　　　　)	
	　5　黄疸	(1)　あり(強・中・弱)　生後(　　)　時間に発生	
	その他の所見
(合併症の有無等)	　	
診療予定期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
現在受けている医療	安静
入院
保育器の使用　酸素吸入　鼻腔栄養　注射その他の医療	
症状の経過	　	
　　上記のとおり診断します。
　　　　　　　年　　月　　日
指定養育医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　　　　	
注1　用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とする。
　2　医師の氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。