様式第18号(第58条関係)
債務免除申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

債務者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり債務を免除してくださるよう申請します。
	
年度	会計	納入通知書納付書番号	号　　	
債務の内容
	債務発生年月日
年　　　月　　　日　	
免除申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
履行期限
年　　　　月　　　　日　	添付書類	

申請の理由