様式第15号(第57条関係)

履行延長申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様

債務者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　次の債務について、下記の条件により履行期限を延長してくださるよう申請します。	
年度	会計	納入通知書納付書番号	号　	
債務の内容
	債務発生年月日
年　　　　月　　　　日　	
債務金額　　　　　　　　　　　　　　円	履行期限年月日
年　　　　月　　　　日　	

履行期限の延長を必要とする理由	

履行延期の条件