様式第11号(第52条関係)

債務履行請求書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により納入通知書を債務者に発行した下記債務については、履行期限(　　年　　月　　日)を経過してもまだ履行されていないので、高島市財産規則第53条の規定により、直ちに履行されるよう請求します。
	
年度	会計	主管課名	　	
債務の内容
	債務発生年月日
年　　　月　　　日	
　金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
債務者	住所	　	
	氏名	　	

履行を請求する理由	

備考