様式第10号(第28条関係)
　　　経由印
滋賀県
高島市
経由	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　　受付	　　　　　　第　　　　　　号	
進達
交付			
注　経由番号には、市名、別表第1の記号を冠すること。