様式第3号(第9条関係)

公共下水道水洗化促進事業実績書

氏名	　	
工事場所	　高島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
工事区分	□　くみ取り便所を水洗便所に改造する工事
□　し尿浄化槽を公共下水道に接続する工事
□　排水設備を設置または改造する工事
□　上記工事施工による工作物の復旧工事	
工事期間	着工　　　　　　　年　　月　　日
竣工　　　　　　　年　　月　　日	
排水設備検査済証番号	No.	
工事経費関係	全体工事費
　　　　　　　　　　　　　円　　　
　　内水洗化改造工事費
　　　　　　　　　　　　　円　　　	

補助金関係	

補助対象経費(ア)　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

補助基本額(イ)　(アまたは140千円のいずれか低い額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
補助金額(ウ)　(イ×1／2)
(1,000円未満切捨て)　　 　　　　　　　　　　　　　　円	
　添付書類
　　　1　高島市下水道条例施行規則第8条第1項に規定する排水設備等工事完了届の写
　　　2　指定工事店等の工事費請求書、領収書(いずれも写)