様式第1号(第7条関係)

公共下水道水洗化促進事業計画書

氏名	　	
工事場所	　高島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
工事区分	□　くみ取り便所を水洗便所に改造する工事
□　し尿浄化槽を公共下水道に接続する工事
□　排水設備を設置または改造する工事
□　上記工事施工による工作物の復旧工事	
工事期間	着工(予定)　　　　　　　　　年　　月　　日
竣工(予定)　　　　　　　　　年　　月　　日	
工事経費関係	全体工事費
　　　　　　　　　　　円　　　
　　内水洗化改造工事費
　　　　　　　　　　　円　　　	

補助金関係	

補助対象経費(ア)　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

補助基本額(イ)　(アまたは140千円のいずれか低い額)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
補助金額(ウ)　(イ×1／2)
(1,000円未満切捨て)　　　　　 　　　　　　　　　　　円	
　添付書類
　　　1　高島市下水道条例施行規則第7条第1項に規定する排水設備新設等計画確認書の写
　　　2　指定工事店等の工事費見積書の写
　　　3　公租、公課を完納していることを証する書類
　　　4　非課税証明書