様式第1号(第7条関係)
自転車等返還請求・受領書
自転車等の種類	　	
メーカー	　	
型および色	　	
防犯登録番号	　	
移動・保管した日	　	
移動した区域	　	
　上記の自転車等の返還を請求します。

　　　　年　　月　　日

所有者	住所	
	氏名	

　上記の自転車等を受領しました。

　　　　年　　月　　日

所有者	住所	
	氏名	

　高島市長　　様