様式第64号(第44条関係)
証明書番号　第　　　　　号　

介護保険料納付証明書

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付義務者氏名	　	

　あなたが　　　年1月1日～　　年12月31日までに支払った介護保険料は、以下のとおりです。
年度	納付済介護保険料額	特別徴収分
保険料額	普通徴収分
保険料額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。

　　　　年　　月　　日

高島市長　　　　　　　　印