様式第62号(第43条関係)

介護保険料に係る所得状況等申告書

　被保険者・世帯主・世帯員の　　年度(　　年中)所得状況等

所得状況	被保険者の所得状況	　世帯主の所得状況
世帯主氏名	　世帯員の所得状況
世帯員氏名	　世帯員の所得状況
世帯員氏名	
合計所得金額	円	円	円	円	
市町村民税の課税状況	非課税・課税	非課税・課税	非課税・課税	非課税・課税	

　高島市介護保険条例第21条の規定により上記のとおり申告します。

　　　　　　年　　月　　日

被保険者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印