様式第59号(第41条関係)
第　　　号　　
年　月　日　　
〒

様	
高島市長　　　　　　　　　印　　　

介護保険料徴収猶予決定通知書

　先に申請がありました　　　年度分介護保険料の徴収猶予については、下記のとおり承認・不承認と決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

徴収猶予決定年月日	　	　	
不承認理由	　	

納期	保険料額	徴収猶予期間	備考	
 4月(第1期)	　	～	　	
 5月(第2期)	　	～	　	
 6月(第3期)	　	～	　	
 7月(第4期)	　	～	　	
 8月(第5期)	　	～	　	
 9月(第6期)	　	～	　	
10月(第7期)	　	～	　	
11月(第8期)	　	～	　	
12月(第9期)	　	～	　	
1月(第10期)	　	～	　	
2月(第11期)	　	～	　	
3月(第12期)	　	～	　	
合計	　	　	　	
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597
処分(通知)の取り消しの訴え
　　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合