様式第56号(第39条関係)
(表)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様
高島市長　　　　　　　印　　　
介護保険料充当通知書
　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当(割り当て)させていただきます。
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

充当金額	　	納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	通知書番号	　	
過誤納金算出年度
年度	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	督促料	納めた金額	領収年月日	過誤納金額	発生理由	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納め過ぎた金額(過誤納金額)　a		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
還付加算金
b		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
充当金額
a＋b		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　充当金額の内訳
納付年度	納期	保険料未済額	保険料充当額	延滞金未済額	延滞金充当額	督促手数料未済額	督促手数料充当額	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　次回の保険料の支払いについて
　　過誤納金は、これからお支払いいただく保険料や未納になっている保険料に充当させていただきます。
　　その後、足りない金額については、未到来納期分から、請求させていただきます。

問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597

(裏)
処分(通知)の取り消しの訴え
　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合