様式第55号(第39条関係)
(表)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様
高島市長　　　　　　　印　　　
介護保険料還付通知書
　下記の方の納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおりお返しします。
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　	
還付する金額	　	納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	通知書番号	　	
過誤納金算出年度
年度	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	督促料	納めた金額
過誤納金額	領収年月日発生理由	
		　	　	　	　	　	　	　	
納め過ぎた金額(過誤納金額)
a 		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
充当金額　　b		　	　	　	　	　	　	　	
特別徴収にかかる死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額　b’		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
還付加算金　　　　　c		　	　	　	　	　	　	　	
お返しする金額(還付金額)
a－b－b’＋c		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
　充当金額の内訳
納付年度	納期	保険料未済額	保険料充当額	延滞金未済額	延滞金充当額	督促手数料未済額	督促手数料充当額	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　還付金の受け取り方法　　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振込みます。
金融機関名	　	支店名	　	振込予定日	　	
種目	　	口座番号	　	口座名義人	　	
　　　　　　なお、振込先が空欄の場合は出納室で還付金をお返しすることになります。
　　　　　　持参するもの　　　　(1)この通知書　　(2)印鑑　　(3)被保険者証
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597

(裏)
処分(通知)の取り消しの訴え
　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります)提起することができます。
　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合