様式第54号(第36条関係)
(表)
　	介護保険料納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼特別徴収額(仮徴収)変更通知書、特別徴収中止通知書	　	

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
高島市長　　　　　　　　印
　　　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。
　　　　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

変更年月日	年　　月　　日	　	
変更事由	　	

年間保険料額　　　　　　　　　　　　　　　期別保険料額
　　　年度に納付する保険料額
　　　　　　　　　　　　　　円	　	月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	収納済額	
			普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収		
これまでの保険料納付方法等		4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月	　	　	　	　	　	
保険料徴収方法	特別徴収								
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　								
これからの保険料納付方法等								
保険料徴収方法	普通徴収								
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　								
※期別保険料額の特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収(年金天引き)となります。		計	　	　	　	　	　	
		合計額	　	　	　	
		差引増減額	　		
		保険料段階	第　所得段階	第　所得段階		
保険料算定の基礎
期間	月数
(1)	所得段階区分	保険料年額
(2)	保険料算出額
(2)×(1)／12	保険料額	
年　　月～　　年　　月	　	第　所得段階	　	　	　	
普通徴収の場合の納期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通徴収の場合の振替口座
納期	納期限	納期	納期限	　	金融機関コード	種目	口座番号	
普徴　1期
普徴　2期
普徴　3期
普徴　4期
普徴　5期
普徴　6期
普徴　7期	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	普徴 　8期
普徴 　9期
普徴　10期
普徴　11期
普徴　12期	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日		　	　	　	　	
				　	
				　	口座名義人	
					　	
					　	
				　	
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597

(裏)
処分(通知)の取り消しの訴え
　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります)提起することができます。
　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合