様式第51号(第36条関係)
(表)
介護保険料納入通知書(介護保険料仮徴収額決定通知書)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
高島市長　　　　　　　　印
　　　　　年度分の介護保険料仮徴収額を次のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定理由	暫定賦課による介護保険料額仮決定のため	

　仮徴収保険料額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　期別保険料額
第　所得段階　　　　　　　　　　　　円	　	月	保険料額	
			普通徴収	特別徴収	
これからの保険料納付方法等		4月
5月
6月	　	　	
保険料徴収方法	普通徴収					
特別徴収義務者	　					
			計	　	　	
特別徴収対象年金	　		合計額	　	
保険料算定の基礎
　　4月、5月、6月に納めていただく保険料額は、　　　　年度保険料の所得段階と同等の段階の　　　　年度保険料額を納期数(12期)で除した額を納めていただきます。
　　6月に所得が確定され、第1号被保険者およびその世帯構成員の市町村民税課税状況により、　　　　年度介護保険料の所得段階が決まります。これによって算出された介護保険料額から仮徴収額を差し引いた残額を7月、8月、9月、10月、11月、12月、1月、2月、3月に振り分けて納めていただきます。
普通徴収の場合の納期限　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通徴収の場合の振替口座
納期	納期限	納期	納期限	　	金融機関コード	種目	口座番号	
普徴　1期
普徴　2期
普徴　3期
普徴　4期
普徴　5期
普徴　6期
普徴　7期	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	普徴 　8期
普徴 　9期
普徴　10期
普徴　11期
普徴　12期	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日		　	　	　	
					　	
					口座名義人	
					　	
						
				　	
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597

(裏)
処分(通知)の取り消しの訴え
　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合