様式第50号(第34条関係)
介護保険給付額減額免除申請書

　高島市長
　次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。

　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
申請の理由