様式第49号(第34条関係)
介護保険給付額減額通知書

〒

様	第　　　　　号
年　　月　　日

高島市長　　　　　　　　　　印	

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、既に消滅時効に係っているため、遡って納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額、高額介護サービス費、高額居宅支援サービス費、特定入居者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費、特定入居者支援サービス費および特例特定入所者支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害その他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに市健康福祉部長寿介護課に届出をしてください。

給付額減額の措置を行う期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

給付額減額措置の算定根拠　　　　　別紙参照	
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597
処分(通知)の取り消しの訴え
　　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合

様式第49号
年　　　月　　　日

介護保険給付額減額通知書別紙

給付額減額措置の算定根拠

　給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間××

　徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年割賦額)＋(未納・時効消滅額／年割賦額)＋　＝　　年

　納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋　　　　　　　　　　　　　＝　　年

年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額