様式第47号(第33条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
高島市長　　　　　　　　　　印
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
(2号被保険者用)
被保険者名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)および保険給付の一時差止め」の措置をとることに決定しましたので、通知します。
　なお、保険給付差止めの記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　提出先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)および保険給付の支払の一時差止めの措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合は、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて、市健康福祉部長寿介護課に申し出てください。
【医療保険料等の滞納状況】
年度医療保険料	年度医療保険料	年度医療保険料	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
随時期	　	　	随時期	　	　	随時期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	

※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597
処分(通知)の取り消しの訴え
　　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合