様式第46号(第33条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　　　　印

介護保険給付の支払一時差止等予告通知書

(2号被保険者用)
被保険者名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　年　月　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの医療保険料等は下記のとおり滞納となっております。
　医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって、今後も医療保険料等の滞納状態が続いた場合に、介護保険法第68条第1項および第2項の規定に基づき保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)および保険給付の一時差止めの措置をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは、介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。
　「保険給付の支払の一時差止め」とは、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部または一部について、支払の一時差止めを行うものです。

　　　【医療保険料等の滞納状況】医療保険の加入期間：　　　年　　月から　　　　まで

年度医療保険料	年度医療保険料	年度医療保険料	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　	
第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　	
第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　	
随時期	　	　	随時期	　	　	随時期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	

※　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。
弁明の機会を付与する通知
　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
弁明書提出先　　高島市健康福祉部長寿介護課
住所　　　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地　　電話番号　0740―25―8029
問い合わせ先　　高島市健康福祉部長寿介護課
住所　　　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地　　電話番号　0740―25―8029