様式第33号(第27条関係)
介護保険給付費支給(不支給)決定通知書
　	特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例施設介護サービス費、施行法第13条第3項に規定する施設介護サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例地域密着型介護(予防)サービス費、特例特定入所者介護(予防)サービス費、施行法第13条第5項に規定する特定入所者介護サービス費	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
高島市長　　　　　　　　　　印　　

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円　　　　　　　　　　　　　　　　	
給付の種類	　	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円　	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
□　窓口払	　	□　口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	
支払期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日　
月～金曜日、午前　　時～午後　　時		口座名義人	　	
問い合わせ先　　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　　0740―25―8029
　　FAX　　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597
処分(通知)の取り消しの訴え
　　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合