様式第32号(第27条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
　	特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例施設介護サービス費、施行法第13条第3項に規定する施設介護サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例地域密着型介護(予防)サービス費、特例特定入所者介護(予防)サービス費、施行法第13条第5項に規定する特定入所者介護サービス費	　支給申請書	
(　　年　　月分)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　電話番号		
	支払金額合計	円　　　　		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
	　　高島市長
　上記のとおり、関係書類を添えて特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例施設介護サービス費、施行法第13条第3項に規定する施設介護サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例地域密着型介護(予防)サービス費、特例特定入所者介護(予防)サービス費、施行法第13条第5項に規定する特定入所者介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　		
(注)この申請書の裏面に該当月分の領収証およびサービス提供証明書または居宅介護(介護予防)支援提供証明書も併せて添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所
代理店	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
　市記入欄	
　	区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無