様式第30号(第24条関係)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　電話番号	
支払った負担限度額等	支払った期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日　	
	支払った負担限度額	円　	
入院(所)期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
介護保険施設の所在地および名称	〒

電話番号　　　　　　　　　	
既に負担減額認定証の交付を受けている場合	交付年月日	年　　月　　日	
	適用年月日	年　　月　　日	
負担限度額認定証の交付申請または証を提出できなかった理由	　	
　高島市長

　上記のとおり関係書類を添えて、食費・居住費に係る負担限度額等の差額の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(注)　この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。

　上記の給付費を下記の口座に振込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所
代理店	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
市記入欄
領収証確認	備考