様式第27号(第23条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
特別養護老人ホームの所在地および名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
入所する居室の種別	　1　ユニット型個室　　　　　3　従来型個室
　2　ユニット型準個室　　　　4　多床室	
入所年月日	年　　　月　　　日	
負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入の合計額が年額80万円以下の者等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外の者
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　高島市長

　上記のとおり食事および居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　また、私および私の属する世帯の世帯員について、認定審査に必要な課税状況を公簿等により確認すること、ならびに負担限度額認定内容について、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設から照会があった場合は、回答することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　(被保険者)　氏名	
　市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得の状況等を把握)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで