様式第24号(第22条関係)
介護保険負担限度額認定申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
介護保険施設の所在地および名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
入所(院)年月日	年　　月　　日	減額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者等
2　その他
　　　(　　　　　　　　　　)	
負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下の者等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外の者
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　高島市長

　上記のとおり食事・居住費に係る負担額限度額認定を申請します。
　また、私および私の属する世帯の世帯員について、認定審査に必要な課税状況を公簿等により確認すること、ならびに負担限度額認定内容について、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設から照会があった場合は、回答することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　(被保険者)　氏名　　　　　　　　　　　印	
　市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	利用者負担段階
　□　第1段階　　□　第2段階　　□　第3段階　　□　非該当
認定事由
　□(1)生活保護受給者　(2)市町村民税世帯非課税者であって、老齢福祉年金受給者
　□市町村民税非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下の者
　老齢福祉年金受給者で市町村民税世帯非課税者
　□市町村民税非課税者であって、(2)に該当する以外の者
　□その他
非該当事由
　□市町村民税世帯課税者　　□市町村民税課税者　　□その他(　　　　　　)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで