様式第22号(第21条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　印

介護保険特定負担限度額認定・利用者負担額減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１承認する	　	
２承認しない	　	
問い合わせ先　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　0740―25―8029
　　FAX　　0740―25―8054
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　077―528―3597
処分(通知)の取り消しの訴え
　　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合