様式第21号(第21条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	特別養護老人ホームの所在地および名称	〒

電話番号 　　　　　　　　　		
	入所年月日	　　　　年　　月　　日		
	
　高島市長

　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定および利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　また、私および私の属する世帯の世帯員について、認定審査に必要な課税状況を公簿等により確認すること、ならびに利用者負担額減額・免除認定内容について、介護保険施設から照会があった場合に、回答することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印		
　市記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	(所得の状況等を記入)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで