様式第14号(第17条関係)
介護保険サービスの種類指定変更申請書
　　高島市長	FAX	保険料	証	
	　	　	　	
　　次のとおり申請します。
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日	
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭　　　年　月　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
	現に受けている要介護・要支援認定の内容	要介護状態区分　1　2　3　4　5　経過的要介護　要支援状態区分　1　2	
		有効期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日	
新たに指定を受けようとするサービスの種類または現に受けているサービスの種類記載の消除を求める旨	　	
種類指定変更理由	　	

提出代行者	名称	該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設)
印	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号	　	
医療保険者番号	　			
特定疾病名	　	
　介護サービス計画または介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、および主治医意見書を高島市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者もしくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師または認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

本人氏名　　　　　　　　　　

【高島市・居宅介護支援事業者記入欄】
要介護認定調査員	
所属	氏名