様式第12号(第15条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　印

介護保険要介護状態区分・要支援状態区分変更通知書

　あなたの要介護・要支援状態区分を下記のとおり変更します。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

認定結果
いままでの要介護・要支援状態区分　　　　これからの要介護・要支援状態区分	

変更年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

理由	

認定の有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

・被保険者証を高島市に提出してください。
　提出期限：　　　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

問い合わせ先　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　0740―25―8029
　　FAX　　0740―25―8054
不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、滋賀県介護保険審査会に対して介護保険法および行政不服審査法の規定に基づく審査請求をすることができます。
　　住所　　　滋賀県大津市京町四丁目1番1号　　滋賀県健康福祉部元気長寿福祉課内
　　電話番号　　　077―528―3597
処分(通知)の取り消しの訴え
　　この処分の取り消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に高島市を被告として(高島市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　この処分についての取り消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取り消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過していても裁決がない場合
　　(2)　処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合