様式第11号(第15条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
　　高島市長
　　次のとおり申請します。
　被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日	
	フリガナ	　	生年月日	明・大・昭
年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	〒	
	訪問調査等の連絡先
※日中の連絡先	氏名(続柄)
	電話番号(自宅)
　　(携帯電話)	
	現在の要介護状態区分等	要介護状態区分　1　2　3　4　5　要支援状態区分　1　2	
		有効期間　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日	
	変更申請の理由	　	
	過去6月間の介護保険施設・医療機関等入院入所の有無	(介護保険施設・医療機関等)の名称等・所在地	期間　　　　年　月　日
　　～　　　年　月　日	
		(介護保険施設・医療機関等)の名称等・所在地	期間　　　　年　月　日
　　～　　　年　月　日	
	有・無			

提出代行者	名称	該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設)
印　	
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
　第2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入
　第2号被保険者については、必ず医療保険被保険者証のコピーを添付してください。	
医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号	　	
特定疾病名	　	
　介護サービス計画または介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、および主治医意見書を高島市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者もしくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師または認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
本人氏名　　　　　　　　　　

【高島市・居宅介護支援事業者記入欄】
要介護認定調査員	
所属	氏名