様式第8号(第14条、第15条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　印

介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定を下記のとおり延期しますので、通知します。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

理由	

処理見込期限	

問い合わせ先　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　住所　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　電話番号　　0740―25―8029
　　FAX　　0740―25―8054