様式第7号(第14条、第15条、第16条、第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

高島市長　　　　　　　印

介護保険診断命令書

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。

被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

診断を行う医療機関	
名称	　	
担当医師名	　	
所在地	　	
電話番号	　	

診断を受ける日時または期間	　	
診断を受ける場所	　	

　1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
　2　指定した日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関および高島市健康福祉部長寿介護課のいずれにも必ず連絡してください。
　3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　　問い合わせ先　　高島市健康福祉部長寿介護課
　　　　住所　　滋賀県高島市新旭町北畑565番地
　　　　電話番号　　0740―25―8029
　　　　FAX　　0740―25―8054