様式第2号(第9条関係)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届

　　高島市長

　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。

　	届出年月日	年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
＊届出者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
			性別	男・女	

世帯主	氏名	　	世帯主との続柄	　	
			　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
				性別	男・女	

異動前情報	異動前の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　
	
	＊異動前住所が施設の場合は、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	年　　　月　　　日	

異動後情報	現住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	
	＊異動後住所が施設の場合は、以下も記入のこと。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	年　　　月　　　日