様式第1号(第9条関係)
介護保険資格取得(喪失)届
　　高島市長
　次のとおり届け出ます。
届出人氏名	　	本人との関係	　	　	資格異動年月日	　	
					取得・異動・喪失　　年　　月　　日	
届出人住所	〒
電話番号　　　　　　		　	
届出日
年　　月　　日	異動日
年　　月　　日			
			取得事由	喪失事由	異動事由	
届出事由　					
		市外転入
職権復活
65歳到達
適用除外
非該当
その他取得	市外転出
職権喪失
死亡
適用除外
該当
その他喪失	氏名変更
住所変更
世帯変更	
新住所
〒					
　					
旧住所
〒					
		　	
　			
本年1月1日の住所			
　			
氏名	生年月日	続柄	被保険者番号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備考	
フリガナ	　	明・大・昭・平
・　　・	世帯主	　	有・無	有・無	　	
　	　							
フリガナ	　	明・大・昭・平
・　　・	　	　	有・無	有・無	　	
　	　							
フリガナ	　	明・大・昭・平
・　　・	　	　	有・無	有・無	　	
　	　							
フリガナ	　	明・大・昭・平
・　　・	　	　	有・無	有・無	　	
　	　							
フリガナ	　	明・大・昭・平
・　　・	　	　	有・無	有・無	　	
　	　							
フリガナ	　	明・大・昭・平
・　　・	　	　	有・無	有・無