様式第6号(第9条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

高島市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

施設入所負担金納入延期通知書

　身体障害者福祉法に規定する施設入所負担金の納入期日を　　　　年　　月　　日付け施設入所負担金納入延期申請書に基づき、下記のとおり延期したので通知します。

記
	
　	被措置者名	　

	　	
	納入延期施設入所負担金額	
　　　　月額　　　　　　　　　円
		
	延期期日	
　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
		
	納入期日	
　　　　　年　　月　　日
		
	備考