様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　　高島市福祉事務所長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

施設入所負担金納入延期申請書

　下記により施設入所負担金の納入延期を申請いたします。

記
	
　	被措置者名	　
	　	
	延期を希望する施設入所負担金額	　　月額　　　　　　　　　　　　円		
	希望延期期日	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	納入予定期日	　　　　　年　　月　　日		
	納入延期理由