様式第4号(第8条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

高島市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

施設入所負担金減免通知書

　身体障害者福祉法第38条に規定する施設入所負担金の額を、　　　　年　　月　　日付け施設入所負担金減免申請書に基づき、下記のとおり減免したので通知します。

記
	
　	被措置者名	　	　	
	施設名	　		
	減免後の施設入所負担金額	　　　年　　月　　日から月額　　　　　　　円		
	備考	　

		

　この減免に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に高島市長に対して審査請求をすることができます。