様式第3号(第8条関係)
(表)

年　　月　　日　　
　　高島市福祉事務所長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

施設入所負担金減免申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で決定(改定)された施設入所負担金の額を下記の理由により減免されるよう申請します。

記
	
　	被措置者名	　	　	
	施設名	　		
	現行納入額	　　月額　　　　　　　　　　　　円		
	減免理由	　		
	　

		
　	

(裏)
　1　被措置者
(単位　円)　	
　	収入	年金・恩給等収入(　　　)年金・恩給	円	　	
		財産収入	　		
		利子配当収入	　		
		その他収入	　		
		計	　		
	必要経費	租税	　		
		医療費	　		
		社会保険料	　		
		その他必要経費	　		
		計	　		
　2　扶養義務者
(単位　円)　	
　	所得金額	　	種目	収入金額A	必要経費B	専従者控除額C	所得金額A－B－C	　	
		事業	　	　	　	　	　		
		不動産	　	　	　	　	　		
		利子	　	　	　	　	　		
		配当	　	　	　	　	　		
		給与	　	　	　	　		
		雑	　	　	　	　		
		　	　	収入金額A	必要経費B	差引きA－B	特別控除C	所得金額A－B－C		
		譲渡	短	　	　	　	　	　	　		
			長	　	　	　	　	　	　	〕×1／2＝		
		一時	　	　	　	　	　	　			
		計	　	　		
		その他の所得	　	　		
		合計	　	　		
	所得から差し引かれる金額	　	控除額	　	控除額	　	　	控除額		
		雑損控除	　	寡婦控除	　	税金から差し引かれる金額	　	　		
		医療費控除	　	勤労学生控除	　					
		社会保険料控除	　	配偶者控除	　					
		小規模企業共済等掛金	　	扶養控除	　					
		生命保険料控除	　	基礎控除	　					
		損害保険料控除	　	　	　					
		寄附金控除	　							
		障害者控除	　							
		老年者控除	　	計	　		計